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愛滋預防藥 到底多有效?

  除了保險套之外,目前被認為最有效預防愛滋病毒的方法之一,就是暴露愛滋病毒「前」預防性投藥(PrEP),簡稱事前藥。但是隨之而來的是許多疑問:這顆藥到底效果如何?網路上預防效果從44%到99%都有,為什麼會這樣?

 

 

「效果」到底怎麼看?

 

        要看這個藥的效果,科學家的作法很直觀:把受試者分成兩組,一組有吃藥稱為實驗組,一組沒吃藥稱為對照組,經過一段時間後,比較兩組人當中分別有多少人得到疾病。並計算出實驗組相對於對照組,感染愛滋降低了多少的風險。

 

        也就是說,科學家用來評估「預防效果」的工具是「降低多少的相對風險」。例如預防效果44%的意思就是「降低44%的相對風險」。

 

       之所以會稱作「相對風險」,是為了和「絕對風險」做區別。每個人的性行為頻率、方式都不一樣,所以每個人感染愛滋的絕對風險也不一樣。因此我們並沒有辦法告訴每個人,你如果使用這個藥物絕對風險會降低多少。因此我們需要一個比較的標準,而這比較的標準就是沒吃藥的「對照組」。我們假設「實驗組」和「對照組」的性行為活躍程度是差不多的,拿實驗組「相對」於對照組來比較,計算出「相對風險」。也就是說,計算出來的「預防效果」在類似性行為活躍程度的人較為適用。

 

       舉例來說,假設現在有一顆A藥可以預防放屁,我們把一群吃地瓜的人平均分成兩組,沒吃藥的人裡面有十個放屁,有吃藥的人只有五個放屁,那麼我們就說A藥下降了50%放屁的相對風險。如果你是一個吃地瓜的人,這顆藥對你來說就大約有50%預防放屁的效果。但如果你都不吃地瓜,這顆藥的預防效果就不一定是50%,可能更高或更低。

 

 

       事前藥的研究數據最早出爐的是iPrEx研究計畫,由美國衛生研究院(NIH)主導,受試者遍佈南美、南非、美國、泰國。找了2,499名從事高風險男男性行為的男同志和跨性別,將他們隨機分成兩組,實驗組每天口服研究藥物,對照組每天口服安慰劑。

 

       實驗結果出爐:有吃藥的那組降低了44%的相對風險。但科學家再進一步分析,發現實驗組只有部分人可以偵測到藥物,代表有些受試者並沒有規則服藥。如果只找偵測到藥物的人來重新計算,發現感染的相對風險降低了92%,數字大大提昇。值得注意的是,這些人也只是「偵測得到藥物」而已,並不代表這些人都有每天服藥使血液達到最適當的藥物濃度。也就是說,每天服藥的效果可能比92%更高。

       

       在英國,也開始類似的研究計畫PROUD,收入從事高風險男男性行為的男同志。最大的不同是,PROUD是用時間來分組,他們將受試者隨機分成「立即開始組」和「對照組」。「立即開始組」馬上接受每天一顆藥物,「對照組」則一年後再開始接受藥物。由於實驗進行中發現效果顯著,監測委員會建議給對照組吃藥。研究結果顯示,分派到立即開始組的受試者,HIV 感染相對風險下降86%

 

       另外,也有針對異性戀族群的Partners PrEP研究計畫,這項研究計畫發現,血液中測得到藥物濃度者感染相對風險下降90%。所以大部分的網路資料都會說「事前藥大約有九成預防效果」。值得注意的是,這些研究是在「有高風險性行為」的族群身上做的,所以如果使用者同樣是「有高風險性行為」的人,使用之後才會有和研究成果差不多的效用。如果你是個風險很低的人,預防性投藥的幫助可能就不大。

 

 

要上再吃 也有效?!

 

       從上面的研究結果可以發現,許多受試者並沒有真的每天按時服藥。那如果把吃藥的方式弄簡單一點,在發生性行為前後吃呢?

 

       法國主導的IPERGAY研究計畫提出了不同的服藥方式。他們讓受試者在性行為前2-24小時服用2顆藥物,24小時後服用第3顆藥物,再24小時後服用第4顆藥物。如果有連續多次性行為,則持續每天服用一顆藥物,直到最後一次性行為後兩天。簡單來說,就是做愛前兩顆,做愛後再兩顆,被簡稱為「前二後二」。

  IPERGAY一樣是收入有高風險男男性行為的受試者,將受試者分為兩組,都教他們「前二後二」的使用方法,並且都給受試者藥物。只是實驗組吃的是有效果的藥,對照組吃的是安慰劑。實驗組當中只有2名受試者感染愛滋,而在對照組則有14人感染。經過計算,這樣的服藥方式可以降低86%的相對風險。

 

       值得一提的是,在這2名感染的受試者身上,診斷愛滋的當下是測不到藥物濃度的。這代表兩種可能,一是當他們發生感染愛滋的那次性行為時,他們沒有完全遵守「前二後二」服藥方式,可能是沒有吃、只吃一兩顆。也有可能他們的確有遵守「前二後二」,但是仍然感染了,只是在診斷的時候測不到藥物而已。到底是哪一種可能,我們無法確定。

 

有吃有保庇

 

       然而這些研究有一個關鍵的問題無法解答,那就是「如果每天按時服用,會降低多少風險呢?」這些研究中沒有個案在每日服用的狀況下,感染愛滋病毒。即使有了這樣的結果,我們沒有辦法說這顆藥物的預防效果是百分之百。可能研究的對象還不夠多,所以沒有出現案例。有些科學家使用統計模型來預估每天吃藥的效果,計算結果是每天吃藥的預防效果為99%,因此國外常有團體會說「事前藥有99%預防效果」。即使如此,我們還是要注意這只是統計的預估,實際會不會有特例發生仍然無法預測。

 

       事實上,在「事前藥」通過核准之後,在加拿大的確出現了每日按時服藥,血液中藥物濃度穩定,卻被診斷為陽性的個案。事後檢驗發現這名個案所感染的病毒有多重抗藥性。這再次提醒了我們「事前藥」和其他預防方式一樣,都沒有百分之百的效果。遵照醫師指示在服藥後持續篩檢也相當重要,然而可以確定的是,「事前藥」的確是非常有效的預防方式,有吃有保庇,儘管會有例外。

 

       這一系列的研究也告訴了我們:醫學研究常常不只有科學,還包含了人的問題。我們要解開「事前藥有沒有效」這個問題,除了在人體造成的效果之外,很大一部分會受到使用者有沒有確實服藥而影響。台灣雖然沒有本土研究,但是如果參考英美各大研究,可以預期如果使用者每天服藥,能夠降低九成以上的感染風險。無論如何,我們的確多了一種預防愛滋病毒的有效方式。

 

 

 

 

參考資料:

iPrExGrant RM et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. New Engl Jour Med 363(27):2587-2599, 2010

IPERGAYJean-Michel Molina er al.On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. New Engl Jour Med, 373(23):2237-2246,2015 )法國 加拿大

PROUD (McCormack S et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial.Lancet. 2016 Jan 2;387(10013):53-60)

Partners PrEP (Baeten J Antiretroviral Pre-Exposure Prophylaxis for HIV-1 prevention among heterosexual African men and women: the Partners PrEP Study.N Engl J Med 2012; 367:399-410August 2)

 

Multidrug-Resistant HIV-1 Infection despite Preexposure Prophylaxis,N Engl J Med 2017

https://www.poz.com/article/prep-fails-gay-man-adhering-daily-truvada-contracts-drugresistant-hiv 例外

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1611639#t=article 例外

http://www.croiconference.org/sessions/acute-infection-wild-type-hiv-1-virus-prep-user-high-tdf-levels

https://www.poz.com/article/prep-fails-third-man-time-hiv-drug-resistance-blame

http://www.croiconference.org/sites/default/files/posters-2017/953_Hoornenborg.pdf

http://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/case-report-prep-failure-can-learn/2017/02/05/

風險評估 Know your risk for HIV